Причинная связь ишемической болезни сердца и геморрагического инсульта

Причинная связь ишемической болезни сердца и геморрагического инсульта

Системные васкулиты — разнородная группа заболеваний с поражением сосудистой стенки воспалительного генеза, которые характеризуются вовлечением практически всех систем организма и полиморфизмом клинических проявлений.

Поражение сердца наблюдается при большинстве васкулитов, часто занимает ведущее место в клинической картине и определяет прогноз пациента. В литературе представлены лишь отдельные клинические наблюдения или исследования, выполненные на небольших группах пациентов, касающиеся патологических изменений сердца при системных васкулитах. Это связано с малым количеством специализированных центров и недостаточной доступностью многих методов исследований. Многообразие васкулитов и различные патогенетические механизмы поражения сердца объясняют широкий спектр кардиологической патологии: миокардит, перикардит, поражение коронарных сосудов, клапанного аппарата, «гипертоническое» сердце, нарушения ритма и проводимости.

Есть основания считать, что патологические изменения в сердце встречаются чаще, чем предполагалось ранее. Это можно объяснить тем, что диагностируются, в основном, клинически выраженные формы, а у значительной части больных имеются субклинические варианты, выявление которых возможно при помощи детального обследования с применением современной лабораторной и инструментальной диагностики.

Варианты поражения

При системных васкулитах в патологический процесс может вовлекаться практически любая ткань и структура сердца: миокард, перикард, эндокард, проводящие пути и коронарные артерии. Необходимо, однако, помнить, что сердечно-сосудистые проявления требует тщательной дифференциальной диагностики для установления их связи собственно с системным васкулитом и для исключения вторичного характера вследствие поражения других органов или побочных эффектов терапии. Так, причиной развития или ухудшения поражения сердца могут быть инфекционный эндокардит, кардиомиопатия, обусловленная артериальной гипертензией, травматические перфорации или расслоения после эндоваскулярных исследований или биопсий, продолжительное лечение глюкокортикоидами и иммуносупрессивными средствами.

Кардиомиопатия (специфическая или обусловленная ишемией) в зависимости от способа обнаружения отмечается у 0–80% больных (в среднем — у 25–30%). Причинами её могут быть некротизирующий васкулит артериол и венул, кровоснабжающий сердечную мышцу; поражение более крупных коронарных сосудов, приводящее к ишемии миокарда; воспалительная инфильтрация, образование гранулём и фиброзирование миокарда. При сидроме Чёрга–Страусс предполагается прямое патогенетическое воздействие эозинофилов, инфильтрирующих миокард.

Поражение коронарных артерий (коронарит, формирование стенозов и/или аневризм, тромбозы, расслоение) развивается у 9–80% пациентов. Любой из описанных вариантов поражения может привести к развитию инфаркта миокарда, также следует отметить сравнительно низкую частоту клинически манифестной стенокардии. В целом поражение коронарных артерий более характерно для васкулитов крупных, а также средних сосудов.

Поражение перикарда (острый или хронический перикардит) имеет место в 0–27% случаев и чаще развивается при васкулитах с преимущественным поражением мелких сосудов (в частности, синдроме Чёрга–Страусс). Описаны редкие случаи развития тампонады сердца.

Вовлечение эндокарда считается достаточно редким, однако имеются описания, в которых по данным эхокардиографии клапанные поражения имели место в 88% случаев. Хотя описаны случаи поражения, потребовавшие хирургического лечения, чаще встречаются функциональные неорганические шумы или патология клапанного аппарата, не связанная с васкулитом.

Нарушения ритма сердца (блокады или аритмии) чаще всего бывают обусловлены васкулитным или ишемическим поражением синусового или атриовентрикулярного узлов, а также элементов проводящей системы сердца и встречаются в 2–19% наблюдений. Нарушения ритма более характерны для васкулитов с преимущественным вовлечением сосудов мелкого калибра.

Лёгочная гипертензия развивается крайне редко и может быть следствием констриктивного перикардита, поражения лёгких и/или рестриктивной кардиомиопатии с формированием сердечной недостаточности.

Отдельные заболевания

Гигантноклеточный артериит

Вовлечение сердечно-сосудистой системы при гигантноклеточном артериите (височном или сенильном артериите) проявляются, в основном, поражением коронарных артерий. Причиной этих изменений является коронарит, часто возникающий на фоне атеросклеротического процесса. Именно с этим и связаны сложности в трактовке генеза поражения коронарных артерий. Описаны случаи, когда первым проявлением заболевания был инфаркт миокарда, и диагноз удавалось верифицировать только при аутопсии. При анализе 25 пациентов с гигантноклеточным артериитом был показано, что у 12% из них имелась ишемия миокарда, которая рассматривалась как проявление коронарита. Диагноз васкулита коронарных артерий предполагался на основании клинических данных — связь с обострением заболевания и регрессом симптомов после начала терапии глюкокортикоидами.

Практически нет данных о развитии миокардита. Поражение миокарда обычно вторично и связано с вовлечением крупных коронарных сосудов (инфаркт миокарда, гибернация). Имеются описания развития аортальной недостаточности, причиной которой является дилатация восходящей дуги аорты. Сердечную недостаточность при гигантоклеточном артериите также в большинстве случаев объясняют васкулитом коронарных сосудов, значительно реже она становится следствием аортальной недостаточности.

Артериит Такаясу

При артериите Такаясу (неспецифическом аортроартериите) спектр кардиологических проявлений гораздо шире. В отличие от гигантоклеточного артериита среди пациентов преобладают молодые женщины, у которых, как правило, отсутствует атеросклеротическое поражения сосудов. В настоящее время обсуждается ускоренное развитие атеросклероза при длительном течении заболевания, которое может быть связано как с воспалительной активностью, так и с проводимым лечением — глюкокортикоидами и цитостатиками.

Результаты коронароангиографии свидетельствуют, что коронарные стенозы (более 75% просвета сосуда) встречаются у значительной части пациентов (до 80%). Отмечается своеобразное поражение коронарного русла — почти в 90% случаев имеет место сужение в области устья сосудов. В целом, в патологический процесс вовлекаются преимущественно проксимальные сегменты коронарных артерий, а дистальные отделы не изменены. Причиной этих осложнений является коронарит, обусловленный активностью заболевания, причём возможен дебют заболевания с изолированного стеноза коронарной артерии с клиникой острого коронарного синдрома, что чаще наблюдается при развитии артериита Такаясу у мужчин. Коронарит может проявлять себя гибернацией миокарда с диффузным снижением сократимости и инфарктом миокарда. Симптомы стенокардии имеются в среднем у 14% пациентов.

Относительно часто встречается аортальная недостаточность, обусловленная дилатацией корня аорты, — в 7–11% случаев.

У 30–50% больных отмечается артериальная гипертензия. В основе её патогенеза лежит стеноз почечных сосудов, снижение барорецепторного ответа каротидного синуса, коарктация аорты и её основных ветвей, ишемия центральной нервной системы. Реноваскулярная гипертензия развивается в 33–83% случаев. Артериальная гипертензия ухудшает течение и прогноз заболевания. 10-летняя выживаемость у пациентов с артериальной гипертензией на 15% меньше, чем у больных без неё. Наиболее частые осложненияя: аортальная регургитация, сердечная недостаточность, неврологические (головные боли, постуральное головокружение, припадки) и офтальмологические расстройства (снижение остроты зрения, амавроз).

Сердечная недостаточность встречается у 28% пациентов. В качестве возможных её причин рассматриваются артериальная гипертензия, коронарит и аортальная регургитация.

У 70% отмечается кардиомегалия, у 14% — гипертрофия миокарда левого, а 9% — правого желудочков.

Узелковый полиартериит

Частота развития сердечно-сосудистых осложнений при узелковом полиартериите превышает таковую при других системных васкулитах. По данным аутопсийных исследований признаки коронарита отмечаются в 50% случаев. По сравнению с другими васкулитами и ишемической болезнью сердца поражение коронарных сосудов чаще осложняется инфарктом миокарда, в том числе его безболевой формой. Описаны случаи трансмурального инфаркта миокарда без ангиографических признаков поражения коронарных артерий, что указывает на роль вазоспазма на фоне воспалительного процесса.

Прогноз в ряде случаев определяется степенью выраженности и длительностью артериальной гипертензии. У подавляющего большинства пациентов артериальная гипертензия характеризуется стабильно высокими цифрами артериального давления, приблизительно в трети случаев имеет злокачественное течение.

Отличительная особенность артериальной гипертензии при узелковом полиартериите — резкое повышение АД на фоне распространенного повреждения стенки периферических сосудов в большинстве органов либо вследствие активного воспаления, либо как результат склерозирования сосуда и формирования множественных аневризм. Развитие высокой артериальной гипертензии в течение короткого периода существенно ограничивает возможности адаптации органов-мишеней к резкому повышению давления. Можно предположить, что значительную роль в патологических изменениях в сердце и центральной нервной системы на ранней стадии болезни играет васкулит, создающий условия для тромботических осложнений (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа), которые преобладают в этот период. В то же время по мере прогрессирования болезни всё возрастающую роль, вероятно, начинает играть артериальная гипертензия, приводящая к развитию острых нарушений мозгового кровообращения геморрагического типа и возникновению дилатации полостей сердца с развитием хронической сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия нередко осложняется кровоизлияниями в сетчатку глаза и развитием слепоты, а также эпизодами острой левожелудочковой недостаточности с сердечной астмой и отёком лёгких.

По данным Е.Н. Семенковой из 180 пациентов с узелковым полиартериитом у 84% больных отмечалась артериальная гипертензия, а у 39% была выявлена сердечная недостаточность. Клинические и инструментальные признаки коронарита отмечались у 38 (21%) больных, из них 8 человек перенесли трансмуральный инфаркт миокарда. Характерно, что у половины пациентов отмечалась безболевая форма инфаркта миокарда. Из 20 секционных случаев только у 10 человек диагноз коронарита был поставлен при жизни.

На основании данных, полученных в клинике им. Е.М. Тареева при многолетнем наблюдении за пациентами, установлено, что смерность от сердечно-сосудистых осложнений занимает первое место и составляет 39% среди всех причин.

Болезнь Кавасаки

Болезнь Кавасаки — васкулит, который встречается преимущественно у детей и является самой частой причиной внезапной коронарной смерти и инфаркта миокарда в детском возрасте. Приблизительно у половины больных отмечается вовлечение сердца. В острую фазу заболевания чаще всего развивается миокардит с дилатацией полостей сердца, осложняющийся нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью. Поздние кардиологические осложнения у пациентов с болезнью Кавасаки — аневризматические расширения коронарных артерий (при отсутствии лечения развиваются в 20–25% случаев). Аневризмы коронарных сосудов сердца обычно протекают бессимптомно, при электрокардиографическом исследовании, в том числе и с физическими нагрузками, также обычно не обнаруживаются никакие изменения. Однако при сохранении аневризм во взрослом возрасте повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти. Главный фактор, определяющий риск осложнений, — размер аневризм [гигантские аневризмы (более 8 мм) сохраняются постоянно]. В изменённых сегментах коронарных сосудов возможно развитие кальциноза и тромбоза, также обсуждается возможность ускоренного развития атеросклероза.

В целом считается, что аневризмы подвергаются обратному развитию в 50% случаев, в 10–20% случаев развивается стеноз, а в 30–40% — аневризмы сохраняются, но без формирования стеноза.

Аневризмы (особенно гигантские) нередко становятся причиной инфарктов миокарда в молодом и зрелом возрасте.

Таким образом, при болезни Кавасаки вовлечение коронарных артерий является главным фактором, определяющим прогноз, как у детей, так и у взрослых. Возможно субклиническое течение заболевания в детском возрасте и клинические проявления в виде стенокардии или безболевой ишемии миокарда, выявляемой при случайном обследовании во взрослом возрасте. Миокардит развивается лишь в дебюте заболевания и определяет краткосрочный прогноз. Развитие артериальной гипертензии при данном васкулите не характерно.

Синдром Чёрга–Страусс

Синдром Чёрга–Страусс (эозинофильный гранулематоз и васкулит) — васкулит с преимущественным поражением мелких сосудов. Патология сердца встречается у половины больных и является наиболее частой причиной смертельных исходов (около половины связаны с поражением сердца).

Миокардит развивается у 10–15% больных, а поражение перикарда отмечается в трети случаев (острый перикардит до тампонады сердца, хронический перикардит). Часто встречаются систолическая сердечная недостаточность и нарушения ритма (наджелудочковая и желудочковая экстрасистолии, мерцательная аритмия). Кроме того, возможно развитие диастолической сердечной недостаточности вследствие инфильтрации миокарда эозинофилами с развитием фиброза эндокарда. Описаны случаи инфаркта миокарда, в том числе связные с коронаритом.

Результаты последних исследований свидетельствуют, что поражение сердца чаще развивается у АНЦА-отрицательных пациентов (антинейтрофильные цитоплазматические антитела отсутствуют).

По данным нашей клиники (70 пациентов) поражение сердца отмечается у 55% больных. У 12,9% (8 больных) имел место миокардит, у 8,6% (5 пациентов) — дилатационная кардиомиопатия. Признаки поражения коронарных сосудов были обнаружены у 28,6% (20 больных), причём в 4 случаях (6,4%) развился инфаркт миокарда. Весьма частым кардиологическим проявлением был выпотной перикардит — 14,3% наблюдений, а развитие сердечной недостаточности отмечалось почти у 20%.

Гранулематоз Вегенера

Длительное время считалось, что при гранулематоза Вегенера патологические изменения со стороны сердца встречаются достаточно редко и не оказывают влияния на прогноз. Однако в настоящее время показано, что поражение коронарных артерий встречается у 50% больных по данным аутопсий, при этом в большинстве случаев оно не диагностируется при жизни. Во многом это обусловлено тем, что для гранулематоза Вегенера характерно бессимптомное течение коронарита, в том числе описаны случаи безболевого инфаркта миокарда. Однако более типично вовлечение коронарных артерий мелкого калибра, приводящее к диффузному поражению миокарда, манифестирующему клинической картиной сердечной недостаточности.

Достаточно часто встречаются клапанные пороки и перикардит. Обследование небольшой группы больных гранулематозом Вегенера проведённое итальянскими исследователями с использованием метода эхокардиографии, диагностировало клапанную патологию в 88% случаев и перикардит в 55%. Развитие подобных изменений можно объяснить воспалением сосудов микроциркуляторного русла клапанного аппарата и перикарда. Поражение аортального клапана встречается чаще и может требовать даже хирургической коррекции.

Описаны единичные случаи развития полной поперечной блокады сердца у пациентов с гранулематозом Вегенера с развитием синкопальных состояний, в том числе и у больного с локальным вариантом заболевания. Сцинтиграфия миокарда с 67Ga выявила накопление радионуклида в области атриовентрикулярного соединения, что указывает на наличие воспалительного процесса в данной области. В некоторых случаях диагноз удавалось установить только на аутопсии, при которой обнаруживалось поражение структур проводящей системы сердца. Данные нарушения проводимости были фактически проявлением миокардита, который отмечается у 25% больных.

Артериальная гипертензия наблюдается у пациентов с генерализованным вариантом заболевания при вовлечении в патологический процесс почек.

Характеризуя патологические изменения сердца при гранулематозе Вегенера, следует ещё раз обратить внимание на значительное количество субклинических и малосимптомных форм, что затрудняет своевременную диагностику. Клинические проявления в основном связаны с симптомами сердечной недостаточности и/или нарушениями ритма, обусловленными васкулитом мелких коронарных артерий.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на поражение сердца в рамках системного васкулита включают тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, а также лабораторные и инструментальные исследования.

Сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют обнаружить признаки, характерные для того или иного варианта поражения сердца. Аналогично значение и лабораторных тестов — диагностика инфаркта миокарда предполагает определение MB-фракции креатинфосфокиназы, тропонинов и др.

Следует, однако, помнить, что поражения сердца при системных васкулитах нередко протекает клинически скрыто. В связи с этим необходимо активное обследование, направленное на раннее выявление этой патологии для своевременной коррекции терапии.

Так, всем пациентам с установленным или предполагаемым диагнозом системного васкулита показано выполнение электрокардиографического и эхокардиографического исследований для выявления возможного поражения сердца и оценки его функциональных возможностей. Эхокардиографическое исследование позволяет изучить состояние клапанного аппарата, перикарда, сократимости и др. Также возможно обнаружение аневризм коронарных артерий.

Методом, с помощью которого можно провести практически полную верификацию диагноза остаётся биопсия (в зависимости от предполагаемой поражённой структуры — эндокарда, миокарда, перикарда), однако по ряду причин её применение ограничено.

Сердечная недостаточность и/или острый коронарный синдром — наиболее частые клиническими вариантыпоражения сердца. Эти клинические ситуации диктуют необходимость проведения дифференциального диагноза между миокардитом и коронаритом. В связи с этим возникает необходимость в чёткой визуализации изменений в коронарных сосудах с помощью рентгенологических методов исследований. Роль коронароангиографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда различна в отношении васкулитов. Для системных васкулитов с поражением крупных и средних сосудов предпочтительна коронароангиография, позволяющая визуализировать изменения в коронарном русле. Для васкулитов сосудов мелкого калибра (гранулематоз Вегенера, синдром Чёрга–Страусс) более актуальна сцинтиграфия миокарда, которая даёт возможность определить очаги нарушения перфузии миокарда. Выявляются изменения характерные для вовлечения в патологический процесс мелких коронарных сосудов — развитие диффузного поражения сердечной мышцы с множественными мелкими дефектами перфузии. В настоящее время имеются возможности провести правильную дифференциальную диагностику коронарита и атеросклеротического поражения коронарных артерий с помощью сцинтиграфии миокарда с 67Ga, радиоактивным изотопом, который накапливается в очагах воспаления в сосудах. К сожалению, этот метод широко не внедрён в клиническую практику из-за высокой стоимости и малой доступности.

С 1990-х годов в кардиологии всё шире стал применяться метод мультиспиральной компьютерной томографии. На сегодняшний день он успешно применяется у пациентов с ишемической болезнью сердца и позволяет определить распространённость и выраженность кальциноза коронарных артерий и грудной аорты, состояние камер сердца.

Исследований с применением этого метода у пациентов системными васкулитами не проводилось, однако учитывая высокую информативность и безопасность данного метода, применение его представляется оправданным.

Магнитно-резонансная томография сердца может использоваться для оценки структуры и функции сердца, а также предоставляет точную информацию о перфузии миокарда и количественной оценке фиброза. К сожалению, прогностическое и клиническое значение обнаруживаемых изменений пока точно не известно.

Лечение

Выделяют два вида лечения, применяемых при системных васкулитах — хирургическое и медикаментозное. Первый вид лечения наиболее часто применяется при поражении коронарных сосудов (в основном при неспецифическом аортоартериите, гигантоклеточном артериите и узелковом периартериите) и включает в себя стентирование сосудов, аортокоронарное шунтирование, а также протезирование клапанного аппарата.

Показано, что хирургическое лечение улучшает прогноз у пациентов неспецифическим аортоартериитом при наличии стенозов коронарных сосудов. Так, в одном из исследований были оценены результаты хирургического лечения 19 пациентов с артериитом Такаясу. У 16 больных было проведено аортокоронарное шунтирование, у 2 — трансаортальная эндартерэтомия и в 1 случае — пластика устья коронарной артерии. В ранние послеоперационные сроки отмечалось восстановление кровотока у всех 19 больных. 5-летняя выживаемость составила 86,5%, 10-летняя — 81,4%. Описаны случаи проведения стентирования  коронарных сосудов у пациентов с васкулитами крупных сосудов (гигантноклеточным артериитом, артериитом Такаясу. У пациентов с системными васкулитами с поражением крупных и средних сосудов хирургическое вмешательство может быть ведущим методом лечения, позволяющим предотвратить фатальные осложнения и улучшить качество жизни. У больных с поражением мелких сосудов хирургическое лечение может быть использовано при поражении клапанного аппарата при гранулематозе Вегенера и синдроме Чёрга–Страусс.

Коронарит, который является одной из центральных кардиологических проблем системных васкулитов, представляет собой воспалительное поражение коронарных сосудов с возможным развитием вторичного тромбоза. В большинстве случаев коронарит и атеросклеротическое поражение коронарных сосудов имеют идентичную клиническую картину. Кроме того, трактовка природы поражения сердца может быть затруднительной при сочетании с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением коронарных сосудов.

Терапевтические лечебные вмешательства должны быть направлены на индукцию и поддержание ремиссии системного васкулита. Конкретные подходы к терапии приведены в соответствующих статьях. Следует отметить, что при узелковом полиартериите, микроскопическом полиангиите и синдроме Чёрга–Страусс поражение миокарда считается прогностически неблагоприятным признаком и определяет более агрессивный подход к иммуносупрессивной терапии.

Системные васкулиты и атеросклероз

Взаимоотношения системных васкулитов и атеросклероза стали детально изучаться сравнительно недавно. В патогенезе атеросклероза, особенно на ранних этапах его развития, большое значение имеет воспалительный компонент (С-реактивный белок, фибриноген, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли α). Установлено, значительная роль цитокинов в повреждении эндотелия и образования атеромы. Британскими исследователями приводится результаты обследования 24 пациентов с различными системными васкулитами (в том числе 14 больных с гранулематозом Вегенера). С помощью метода ультразвуковой допплерографии с применением манжеточной пробы выявили снижение дилатации плечевой артерии по сравнению со здоровыми, что указывало на наличие эндотелиальной дисфункции. Обсуждается вопрос об общих патогенетических механизмах развития эндотелиальной дисфункции как при системных васкулитах, так и при атеросклерозе. Пациенты с системными васкулитами входят в группу высокого риска по развитию атеросклероза. Предполагают, что раннее назначение иммуносупрессивной терапии (в частности, ингибитора фактора некроза опухоли α и, возможно, цитостатиков) предотвращает развитие раннего атеросклеротического поражения сосудов. В другом исследовании получены данные о положительном влиянии ингибитора фактора некроза опухоли α на эндотелиальную функцию у пациентов с системными васкулитами.

Общеизвестны такие факторы риска атеросклероза как возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, избыточная масса тела и курение, в последнее время к ним добавились гиперфибриногенемия и гипергомоцистеинемия. Эти факторы имеют ещё большее значение при системных васкулитах, так как вызываемое воспалительным процессом повреждение сосудистой стенки ускоряет развитие атеросклеротических изменений. Отрицательные эффекты глюкокортикоидов (нарушение липидного обмена, стероидный диабет, артериальная гипертензия, протромботические влияния) являются дополнительными факторами, влияющими на состояние сердечно-сосудистой системы. Таким образом, сочетание у одного пациента классических факторов риска атеросклероза и системного, позволяет отнести его к группе с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Это обстоятельство дополнительно повышает актуальность изучения клинических и патофизиологических механизмов поражения сердечно-сосудистой системы у больных системными васкулитами, которое способно взаимно обогатить терапевтическую практику.

Системные васкулиты и антифосфолипидный синдром

Антифосфолипидный синдром при системных васкулитах носит вторичный характер и является самостоятельным фактором, увеличивающим риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Доказана связь между антифосфолипидным синдромом и увеличением частоты поражения сердечно-сосудистой системы при васкулитах Такаясу и Кавасаки, хотя роль антифосфолипидных антител и других нарушений гемостаза у больных системными васкулитами требует дальнейшего изучения. Кроме того, весьма интересным представляется изучение ряда показателей фибринолиза и гемостаза и их связь с состоянием сердечно-сосудистой системой у пациентов с системными васкулитами.

Сердечно-сосудистые аспекты системных васкулитов становятся всё более актуальными вопросами современной кардиологии. Успехи иммуносупрессивной терапии позволили значительно снизить смертность от почечных и абдоминальных причин. Вместе с тем это привело к увеличению длительности заболевания и к росту количества пациентов с поражением сердечно-сосудистой системы. Проведение своевременной диагностики позволяет выявить ранние субклинические изменения со стороны сердца и оптимизировать лечение (коррекция иммуносупрессивной терапии, назначение статинов, антикоагулянтов и антиагрегантов). Всё это позволяет надеяться на последующее снижение вероятности развития осложнений, в том числе фатальных, и улучшение дальнейшего прогноза пациентов с системными васкулитами.

Список рекомендуемой литературы

1. Стрижаков Л.А., Кривошеев О.Г., Семенкова Е.Н. Поражение сердца при системных васкулитах: клинические проявления, диагностика и лечение. // Клиническая медицина. — 2006. — Т. 84. — № 12. — С. 8–13. (PMID: 17294875)

2. Pagnoux C., Guillevin L. Cardiac involvement in small and medium-sized vessel vasculitides. // Lupus. — 2005. — Vol. 14. — № 9. — P. 718–722. (PMID: 16218474)

3. Korantzopoulos P., Papaioannides D., Siogas K. The heart in Wegener’s granulomatosis. // Cardiology. — 2004. — Vol. 102. — № 1. — P. 7–10. (PMID: 14988611)

Автор: Стрижаков Л.А.

Дата последнего обновления: 28 мая 2007 года

Дата создания документа: 20 ноября 2005 года

Источник: http://www.vasculitis.ru/index.php?type=special&p=...

Причинная связь ишемической болезни сердца и геморрагического инсульта

Причинная связь ишемической болезни сердца и геморрагического

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Классический пауэрлифтинг украина