Выбор жанра
Патогенез отека и артериальной гипертензии при гломерулонефрите

Патогенез отека и артериальной гипертензии при гломерулонефрите


Определение

Нефротический синдром (НС) = неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в


  • массивной протеинурии (5 r/сут и более),

  • нарушениях белковолипидного и

  • водно-солевого обмена.

Эти нарушения проявляются

  • гипоапьбуминемией,

  • диспротеинемией,

  • гиперлипидемией,

  • липидурией,

  • а также отеками до степени анасарки с водянкой серозных полостей.

Этиология НС


  • первичные заболевания клубочков: ГПМИ, МГП, ФСГГ, МКГН

  • СКВ

  • амилоидоз почек

  • диабетическая нефропатия

НС бывает первичным и вторичным.


  1. Первичный НС развивается при собственно заболеваниях почек:

    • все морфологические типы гломерулонефрита Брайта

    • липоидный нефроз

    • мембранозная нефропатия

    • нефропатическая форма первичного амилоидоза

    • врожденный

    • наследственный НС

  2. Вторичный НС:

  • коллагенозы (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия)

  • геморрагический васкулит

  • ревматизм, ревматоидный артрит

  • септический эндокардит

  • диабетический гломерулосклероз

  • болезни крови (лимфомы)

  • хронические натоительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы и др.)

  • инфекции (туберкулез), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные

  • опухоли

  • лекарственная болезнь и аллергия.

К гистологическим признакам самого НС относятся


  • слияние ножковых отростков

  • распластывание тал подоцитов в клубочках

  • гиалиновая и вакуольная дистрофия клеток проксимальных канальцев

  • наличие «пенистых» клеток, содержащих липиды.

Патогенез

В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.
Общим для большинства форм нефротического синдрома является


  • ↑ клубочковой проницаемости для белков альбуминурии

  • ↑ потеря с мочой более крупных белков

  • скорость потерь альбумина > синтеза  гипоальбуминемия  ↓ онкотическое давление  перемещениe жидкости в тканигиповолемия  ↑ секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона задержке натрия и воды олигурия и низкая концентрация натрия в моче натрий и вода поступают в ткани увеличениe отеков.

  • Гипоальбуминемия ↑ образования липопротеинов Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов ↑ постоянно.

Клиника


  • массивная альбуминурия более 3 – 3,5 г белка, чаще селективная протеинурия

  • гипоальбуминемия

  • гипопротеидемия

  • гиперлипидемия:  ХС  атерогенное

  • гиперлипидурия ХС

  • отеки: массивные вплоть до анасарки

    • онкотического давления (гипоальбуминемия)   ОЦК   симпатической, РААС  задержка Na+ и жидкости

  • первичная задержка Na+

Диагностика


  • анамнестически данные

  • данные клинического исследования

  • данны, полученны с помощью пункционной биопсии почки

  • дополнительные лабораторные методы (LE-клетки при наличии СКВ).

Oсложнения


  • гиперкоагуляция (потеря тромболитиков, в основном антитромбина III)  спонтанные тромбозы  тромбоэмболии, риск тромбоза v. renalis

  • белковая недостаточность – задержка роста у детей, миопатия, деминерализация костей, ломкость ногтей, волос, алопеция, ЖДА (трансферрин)

  • гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз

  • тироксина

  • повторные инфекции ( Ig – иммунодефицит)

  • плохая переносимость лекарственной терапии

  • нефротический криз -  ОЦК и  АД  централизация кровообращения   креатинина   кинины  вазодилатация, лихорадка  рожеподобная эритема

Течение НС зависит от формы нефропатии и характера основного заболевания:


  • В целом НС - потенциально обратимое состояние.

  • Так, липоидному нефрозу (даже у взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут быть и рецидивы НС (до 5-10 раз в течение 10-20 лет).

  • При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли, исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия НС.

  • Персистирующее течение НС встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при фиброппастическом гломерулонефрите.

  • Прогрессирующий характер течения НС с исходом в хроническую почечную недостаточность в первые 1,5-3 года болезни отмечается при фокально-сегмен-тарном гиалинозе, экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.

Лечение


  1. диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г/сут. Режим стационарный без соблюдения строго постельного режима и лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательна санация очагов латентной инфекции.

  2. Из лекарственных средств применяют:

  • Цитостатики с иммуно-супрессивным действием:

  • циклофосфамин – алкилирующий цитостатик, перекрестно связывает АК   клеточное деление. Применяют до  Lc до 3 – 3,5 тыс. по 2 – 2,5 г подкожно  отмена или 1 раз в неделю. Можно пульстерапию – 800 – 1400 мг внутривенно  повтор через 2 недели

  • азотиоприн – антиметаболитик с антисинтетазной активностью ( синтез ДНК)   деление клеток. Назначают по 1 – 3 мг/кг/день до снижения Lc до 5000

  • циклоспорин А (сандимун) – влияет только на иммунный ответ:  Тх,  ИЛ-2,  Тк,  Вл (непрямое действие), действует обратимо, но НЕФРОТОКСИЧЕН. По 5 мг/кг в/в или перорально 2 – 3 приема на 2 – 3 месяца с контролем креатинина.

  • Противовоспалительные – ГКС, обладают также иммуно-супрессивным действием – внутрь 1 мг/кг/день на 1 – 2 месяца, при неэффективности можно увеличить дозу до 5 – 10 мг/кг/день. Применяют пульстерапию: преднизолон 1 г в/в в течение 20 – 30 минут, каждый день до создания общей дозы 3 – 9 г, затем поддерживающая терапия; или альтернирующая терапия – через день по 2 мг/кг/день.

  • Антикоагулянты и антиагреганты:

  • курантил 3 – 4 таблетки 3 раза в день

  • гепарин, фраксипарин (НМ гепарин)

  • Нормализация АД – антагонисты АПФ в 0,5 дозы

  • Исключение нефротоксинов: противовоспалительные препараты (индометацин - 150- 200 мг в сутки, бруфен - 800- 1200 мг в сутки);

  • мочегонные (салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросе-мид, верошпирон).

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Определение. Этиология. Патоморфология. Механизмы прогрессирования и патогенез основных симптомов. Стадии. Клинические проявления. Диагностика. Течение и исходы.
Определение


  • клинико-лабораторный синдром, обусловленный необратимым уменьшением числа и массы функционирующих нефронов, который межленно прогрессирует вследствие основного заболеванияс специфическим механизмом в течении несколько лет или несколько десятилетий.

  • симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.

Азотемия –  азотсодержащих веществ в плазме (при декомпенсированной ХПН).

Уремия – совокупность клинико-лабораторных признаков терминальной ХПН

Острая почечная недостаточность (ОПН) – кратковременное и обратимое нарушение функций почек.

Быстро прогрессирующая почечная недостаточность (ПН) – подострая ПН – синдром ПН до стадии уремии, прогрессирующий от нескольких месяцев до 1 – 2 лет.
Этиология


  1. Первичное поражение клубочков

    • -гломерулонефрит

    • -хронический гломерулонефрит

    • -болезнь Берже

  1. Поражение клубочков и интерстиция почки при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

  • -системная красная волчанка

  • -системная склеродермия

  • -узелковый полиартериит

  • -грануломатоз Вегенера

  • -синдром Гудпасчера

  • -геморрагический васкулит

  • Эссенциальная смещанная глобулинемия

  • -подострый инфекционный миокардит

  1. Сосудистые заболевания

  • -артериальная гипертензия

  • -стеноз почечных артерий

  • -хронический тромбоз почечных вен

  • -нефропатия при серповидноклеточной анемии

  1. Инфекционные заболевания почек

  • -хронический пиелонефрит

  • -сифилис

  • -паразитарные заболевания почек

  1. Нефропатия при болезнях обмена веществ

  • –сахарный диабет

  • - подагра (gout)

  • -гипероксалурия

  • -гиперкальцемия

  • -амилоидоз

  1. Нефропатии, обусловленные экзогенными токсинами

  • -анальгетическая и другие лекарственные препараты

  • -отравления тяжёлыми металлами

  • -героиновая нефропатия

  1. Врождённые заболевания почек

  • -поликистоз

  • -губчатая почка

  • -гипоплазия почек

  • -синдром Фанкони

  • -Синдром Альпорта

  • -цистиноз

  1. Обструктивные заболевания мочевых путей

  • -верхних: -мочекаменная болезнь, опухоли, ретроперитонеальный фиброз

  • -нижних: -врождённые аномалии шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры

  1. Другие

  • -лучевой нефрит

  • -Балканская нефропатия

Патоморфология


  • В паренхиме преобладают фибропластические процессы: часть нефронов погибает  замещается соединительной ткань

  • Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку  нарушение почечных функций.

(морфофункциональная корреляция между количеством «рабочих» нефронов и нарушением почечных функций)
^
В 70-х годах Бренер показал в опытах на крысах, что при субтотальной нефрэктомии развивается вначале гипертрофия интактных клубочков, а затем их гломерулосклероз.

  • При  массы действующих нефронов возникает адаптивная внутриклубочковая гипертензия   удельная скорость кровотока на 1 нефрон (гиперперфузия), а также активация юкстагломерулярного аппарата  увеличение удельной фильтрации (гиперфильтрация). В результате:

    1. возникает стресс давления на эндотелий клубочка (повреждение)  местная агрегация тромбоцитов (Trc)  нарушение клубочкового кровотока  из Trc и эндотелия – факторы роста  пролиферация эндотелия.

    2. гиперфильтрация   БАВ-митогенов (ИЛ 1, факторы роста, трансформирующий фактор роста В, АТ II, цитокины, эндотелины, ЛПНП) в почку  пролиферация мезангия, фибробластов   образования коллагена и мезангия матрикса  облитерация клубочка.

    3. вазоконстрикция  ишемия  повреждение интерстиция.

Процесс развития АГ ускоряется:


  1. внутриклубочковой гипертензии

  2. системной АГ

  3. внутриклубочковой коагуляции.

Метаболические факторы:


  1. Гиперлипидемия

  2. Гиперурикемия

  3. Гиперфосфатемия

  4. Гиперфосфатурия

А также – при протеинурии, белковом питании.
Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез

Клубочек: фильтрация  экскреция

Канальцы: поддержание водно-электролитного баланса и гомеостаза

Секреция: эритропоэтины, простогландины (PG), кинины
Фильтрация

В N – 90 – 125 мл/мин. экскреция , если фильтрация уменьшена в половину


  1. белковых продуктов в моче:

    • -мочевина (80%)

    • -креатинин

    • -метилгуанидин

    • -аммиак и цианиты

    • -АК

    • -олигопептиды (средние молекулы)

    • -полипептиды

      • --инсулин

      • --глюкагон

      • --парат-гормон

      • --гормон роста

      • --Na-уретический гормон

      • --пролактин

      • --ЛГ (лютеинизирующий гормон)

  2. нуклеиновых продуктов в моче:

  • -мочевая кислота, ураты

 мочевины   выделение ЖКТ  уремическая гастроентеропатия, кристаллы на коже  уремическая пудра  зуд, запах мочи.
Метаболические эффекты гиперазотемии

  1. азотемический псевдодиабет –  утилизации глюкозы (блок рецепторов к инсулину при  уровне инсулина)

  2. нарушение липидного обмена –  триглицеридемия (атерогенна)

  3. нарушение трансмембранного транспорта калия (К+) и натрия (Na+)   внутриклеточного Na+  гипергидратация; К+   потеря К+

  4. гипотермия

Канальцы:


  • Нарушение реабсорбции, разведения мочи, канальцевой секреции   удельного веса мочи  гипостенурия (больше удельного веса плазмы)  изостенурия (равен удельному весу мочи = 1010 – 1011) прозрачная моча (задержка урохромов).

  • Возникают монотонный диурез, никтурия, полиурия (до 2 – 3 литров), полидипсия. В терминальных стадиях свойственна олиго-, анурия  резкие нарушения водно-электролитного баланса.

    • Водный: при потерях жидкости  нет  реабсорбции  гипогидратация, при  диуреза  гипергидратация.

    • Na+: – нарушение реакции на резкую потерю Na+  гипонатриемия. В терминальных стадиях – гипернатриемия.

    • К+: нормальный при скорости канальцевой фильтрации (СКФ) более 20 – 25 мл/мин. При полиурии – гипокалиемия. СКФ менее 10 – 15 мл/мин. – задержка К+ (гиперкалиемия).

Стадии


Стадия, клубочковая фильтрация

Креатинин плазмы

Азот мочевины плазмы

Концентрационная функция

Диурез

Латентная (ранняя)

СКФ>50мл/мин


Норма

Норма

Уменьшена

<1025


Нормурия

Компенсированная

(умеренная)

СКФ 25-50мл/мин


133-710

< 12

Гипостенурия

< 1022


Полиурия

Декомпенсированная

(развернутая)

СКФ 5-25мл/мин


710-1060

< 12

Изостенурия

< 1016


Полиурия

Нормурия

Олигурия


Терминальная (гемодиализ)

СКФ 5мл/мин


1060

< 21

Изостенурия

< 1010


Олигурия

Источник: http://userdocs.ru/fizika/122690/index.html?page=3

Патогенез отека и артериальной гипертензии при гломерулонефрите

Патогенез отека и артериальной гипертензии при гломерулонефрите

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Чем нельзя кормить собаку при заболеваниях печени