Выбор жанра
История болезни вульгарный псориаз распространенный,прогрессирующая стадия

История болезни вульгарный псориаз распространенный,прогрессирующая стадия

Жалобы на распространенные высыпания на волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом. Бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой. Причины развития заболевания. Клинический диагноз и его обоснование.

Рубрика: Медицина
Вид: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 14.10.2013
Размер файла: 32,4 K


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.


1. Распространенный крупноочаговый псориаз
Жалобы курируемого: наличие плоских воспалительных эпидермально-дермальных папул округлой формы, локализирующихся на груди, верхних конечностях и голове. Клинический диагноз на основе собранного анамнеза - прогрессирующая стадия крупноочагового псориаза.
история болезни [22,5 K], добавлен 27.05.2009

2. Распространенный псориаз гладкой кожи и волосистой части головы
Особенности этиологии и патогенеза хронического дерматоза, признаки распространенного псориаза гладкой кожи и волосистой части головы: папулёзно-бляшечная форма, прогрессирующая стадия. Жалобы при поступлении; объективное обследование; лечение и прогноз.
история болезни [28,9 K], добавлен 01.04.2012

3. Микроспория волосистой части головы
Основное заболевание: микроспория волосистой части головы. Общие сведения. Анамнез жизни. Объективное исследование. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз. Поверхностная трихофития. Псориаз. Гнездная алопеция. Лечение.
история болезни [9,5 K], добавлен 20.08.2006

4. Псориаз, зимний тип, обычная форма, начальная стадия
Общее состояние и жалобы больного. Специальный статус больного. Анатомо-физиологические особенности кожи. Клинический диагноз и его обоснование. Этиология и патогенез заболевания. Гистопатология. Лечение псориаза. Профилактика возникновения рецидивов.
история болезни [26,6 K], добавлен 01.03.2009

5. Распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный
Медицинская карта пациента. Описание жалоб характерних заболеванию: распространенный вульгарный псориаз, бляшечный, обычная форма, прогрессирующая стадия, зимний тип, фоточувствительный, редкорецидивирующее течение. Лечение и диагностика болезни.
история болезни [29,4 K], добавлен 01.03.2009

6. Псориаз обыкновенный, прогрессирующая стадия
Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.
история болезни [28,2 K], добавлен 20.12.2014

7. Псориаз вульгарный, диффузный, фаза стабилизация, внесезонный тип, с поражением волосистой части головы
Состояние лимфатических узлов больного. Костно-мышечная и сердечнососудистая система. Предварительный и дифференциальный диагноз, план обследования. Псориаз: этиология, патогенез. Общая и местная терапия. Профилактика возникновения рецидивов заболевания.
история болезни [23,8 K], добавлен 24.10.2013

8. Псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия
Основные данные и общее состояние больного. Локализация высыпаний. Общие признаки для псориаза и папулезного сифилиса. Окончательный диагноз: псориаз, зимний тип, вульгарная форма, прогрессирующая стадия. Лечение курируемого больного с обоснованием.
история болезни [32,9 K], добавлен 01.03.2009

9. Псориаз
История заболевания, данные объективного исследования пациента: общие сведения, результаты скользящей пальпации, status localis. Дифферинциальная диагностика, клинический диагноз и его обоснование, лечение заболевания (общая и местная терапия), прогноз.
история болезни [18,3 K], добавлен 03.03.2009

10. Распространенный монетовидный каплевидно-бляшечный вульгарный псориаз
Жалобы больного при поступлении в стационар и исследование семейного анамнеза и анамнеза жизни. Постановка диагноза "псориаз" на основании наружного осмотра и результатов лабораторного исследования. Назначение лечения, прогноз и профилактика заболевания.
история болезни [25,1 K], добавлен 28.12.2011

Другие документы, подобные Клинический диагноз: псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма


Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет

Институт медицины, экологии и физической культуры

Медицинский факультет им. Т. З. Биктимирова

Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней

История болезни

Больной:

Клинический диагноз: Псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма

Выполнила: студентка группы

ЛД-О - 09/10

Бочкова Е. Г.

Проверил: Нестеров А.С.

Ульяновск 2013

1.ФИО:

2. Пол: мужской

3. Возраст: 29 лет (18.03.1983)

4.Семейное положение: холост

5. Образование: 9 классов

6. Профессия: грузчик

7. Домашний адрес: г. Ульяновск

8. Дата поступления в стационар: 12.03.2013 г.

9. Дата выписки из стационара:

10. Диагноз направившегося лечебно-профилактического учреждения: псориаз распространенный, прогрессирующая стадия.

11. Диагноз при поступлении: псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма.

12. Клинический диагноз:

· Основной: псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма.

· Сопутствующие заболевания:

· Осложнения:

13. Исход болезни: улучшение

14. Число проведенных в стационаре койко-дней:

15. Дата курации: 13.03.2013

Жалобы

Больной предъявляет жалобы на распространенные высыпания на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом.

Anamnesis morbi

Болен в течении 6 лет, лечился многократно амбулаторно и стационарно (последняя госпитализация в КВО ОККВД в 2012 году июнь). Причину развития заболевания указать не может. Обострения 1-2 раза в год в зимнее и летнее время года. Настоящее ухудшение кожного процесса около месяца, лечился самостоятельно мазью Синафлан, без эффекта. Направлен на стационарное лечение в КВО ОККВД, госпитализирован в плановом порядке.

Anamnes vitae

Родился в Ульяновске 18 марта 1983 года. Учиться начал в 1990году. Рос и развивался соответственно возрасту.

В 1998году закончил 9 класс и устроился на работу. На данный момент работает грузчиком.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (благоустроенный дом, центральное отопление, водоснабжение в доме). Проживает с матерью.

Условия труда удовлетворительные.

Вредные привычки: курение с 9 лет (на данный момент выкуривает 1,5 пачки в день), алкоголь 1 раз в месяц (после зарплаты).

Туберкулез: отрицает;

Вирусные гепатиты: HCV-инфекция 2006 год (документально не подтверждено);

Венерические заболевания: отрицает;

Операции: отрицает;

Гемотрансфузии: отрицает;

Аллергический анамнез: отрицает;

За последние 21 день контакт с инфекционными больными отрицает.

Status presents objectives

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Выражение лица обычное.

Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Рост-170см, вес-64кг.

Кожные покровы розовые, эластичные, обычной влажности, тургор снижен.

Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, нёба) бледно-розового цвета, без высыпаний. Налеты на языке, миндалинах отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки на уровне пупка 1 см. Отеков нет.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные при пальпации, тонус и сила сохранены.

Суставы внешне не изменены, движения в суставах в полном объеме, Кожа над суставами не изменена.

Костная система не деформирована, болезненность при надавливании на плоские кости отсутствует.

Нервная система

Обоняние, вкус не изменены. Орган зрения глазные щели расположены симметрично, косоглазие, двоение, нистагм не отмечается. Величина и форма зрачков в норме, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию сохранена. Слух и вестибулярный аппарат в норме. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не затруднены. Речь и ее расстройство не обнаружены. Походка больного обычная. Координация движений сохранена. Симптом Ромберга, гипо- и гиперкинезы: клонические и тонические судороги, дрожание не выявлены. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены.

Органы дыхания

По данным осмотра:

Дыхание через нос не затруднено, голос не изменен. Слизистые не изменены. Форма грудной клетки правильной формы, нормостенической конституции, симметричная. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика определяется, ход ребер умеренно косой, межреберья не расширены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилежат к туловищу, движения их симметричные. Позвоночник без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании. Тип дыхания смешанный. Число дыханий 20 в одну минуту. Дыхание ритмичное.

По данным пальпации:

Грудная клетка эластичная, безболезненная при пальпации. Точки выхода межреберных нервов, остистых и поперечных отростков, паравертебральных точек позвоночника безболезненны. Голосовое дрожание над легочными полями определяется с одинаковой силой симметричное. Ощущение трения плевры не определяется.

По данным сравнительной перкуссии перкуторный звук над легочными полями ясный, легочный. По данным топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди - 4 см над ключицами с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Линии

Справа

Слева

l.parasternalis

V ребро

IV ребро

l.medioclavicularis

VI ребро

V ребро

l.axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axillaris media

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris posterio

IX ребро

IX ребро

l. scapulars

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Ширина полей Кренинга справа и слева 5 см.

Подвижность легочных краев слева и справа по 6 см.

По данным аускультации легких:

Дыхание над легочными полями везикулярное, бронхофония симметрична, ослаблена. Хрипов, крепитации нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система

Деформации в области сердца, сердечный горб отсутствуют. Патологическая пульсация над областью сердца и крупных сосудов, над эпигастральной областью не определяется. Правожелудочковая пульсация не определяется.

По данным пальпации:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от linea midioclavicularis sinistra, локализованный, шириной - 2 см, положительный, невысокий, неприподнимающий, ослабленной силы, в положении лежа на левом боку смещается кнаружи на 1см, оставаясь в том же межреберье без изменения свойств. Сердечный толчок не пальпируется. Патологическое дрожание, над областью сердца и крупных сосудов отсутствует.

Ширина сосудистого пучка - 5см во 2-ом м.р., кардио-диафрагмальные и атриовазальные углы не изменены.

Границы относительной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя - на уровне 3-го ребра между стернальной и парастернальной линиями. Левая - в 5-ом м.р. на 1,5 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая - в 4-ом м.р. по правому краю грудины. Верхняя - на 4-ом ребре между стернальной и парастернальной линиями. Левая - в 5-ом м.р. на 2 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra. Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины, правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины.

По данным ортоперкуссии по Курлову контуры сердца и талия не изменены. Конфигурация сердца: нормальная.

По данным аускультации:

При аускультации сердца ритм правильный, тоны приглушены. I и II тоны средней громкости. Экстратоны не прослушиваются. I тон на верхушке ослаблен, а у основания мечевидного отростка не усилен, в точке Боткина-Эрба I и II тон одинаковы, акцент II тона на аорте. III и IV тоны, щелчок открытия митрального клапана не прослушивается. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится. Шумы сердца в точке Боткина-Эрба - изолированный систолический шум (не проводится в подмышечную область), не изменяется в положении пациента лежа на спине, на левом боку. Внутри- и внесердечные шумы, шум трения перикарда не определяются. ЧСС = 72 уд/мин.

Видимая пульсация артерий: сонных, аорты в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюссе, пульсация зрачков отсутствуют. Яремные вены без набуханий и видимых пульсаций. Варикозное расширение вен на нижних конечностях отсутствует. Расширение венозных коллатералей (эпигастральных , гипогастральных, околопупочных) нет.

Пальпация сосудов:

Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 72 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной формы и величины, стенки аналогичных свойств. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. На тыльных артериях стоп пульсация сохранена. Капиллярный пульс отсутствует.

Аускультация сосудов:

Аускультация артерий: Феномен Траубе, двойной шум Дюрозье - не обнаружены. Данные измерения артериального давления на верхних конечностях 120/60 мм.рт.ст. (левая рука) и 110/60 мм.рт.ст. (правая рука), на нижних - 130/70 мм.рт.ст. Пульсовое - 60 мм рт ст. Наличие «аускутативного провала» при измерении АД нет. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

Пищеварительная система

Данные осмотра:

Слизистые полости рта чистые, розовые. Язык чист, влажен, сосочки сохранены. Десны не изменены. 3убы, не изменены, санированы. Слизистая глотки не изменена. Миндалены не изменены. Затруднения глотания нет. Живот участвует в акте дыхания, пупок не изменен. Наличие расширенных, подкожных вен не определяется. Расхождение прямых мышц передней брюшной стенки при напряжении (подъеме головы в положении лежа на спине) не наблюдается. Мышцы безболезненны. Стул регулярный. Каловые массы коричневого цвета, оформленные, без патологических примесей.

Данные поверхностной пальпации:

Живот мягкий, безболезненный. Грыжа белой линии живота не определяется. Точки Опеньховского и Боаса, точка Гербста, безболезненны.

Данные сравнительной пальпации:

Тонус мышц предней брюшной стеки умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет. Болезненность отсутствует.

Данные глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

Данные пальпации отделов толстого кишечника сигмовидная, слепая кишка, восходящй, нисходящий отдел толстого кишечника, поперечно-ободочная кишка - расположены в типичных местах, пальпируются в виде эластических цилиндров толщиной 1,5-2см, безболезненны, смещаются, не спаянны, мягкого эластического типа и консистенции без деформации и уплотнений. По данным аускульто-фрикции, аускульто-перкуссии нижняя гранца желудка, определяется на 3 см. выше пупка. При пальпации нижняя граница желудка на 3 см. выше пупка. Передняя поверхность желудка пальпируется, гладкая, безболезненная. Пилорический отдел пальпируется в виде плотного валика диаметром 2 см, без деформаций и опухолей, подвижен. Дуоденальная кишка пальпируется не отчетливо. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптм Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Данные перкуссии:

Перкуторный звук тимпанический. Свободной жидкости не определяется. Симптом Менделя отрицательный, выслушивается умеренная перистальтика.

Данные аускультации:

Перистальтика умеренная.

Гепато-лиенальная система.

По данным осмотра:

Область печени и селезенки без деформаций, не выбухают.

По данным перкуссии:

Границы печени по Курлову.

- по правой среднеключичной линии от верхней до нижней границы абсолютной тупости печени - 9 см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по передней срединной линии 8 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы по краю реберной дуги - 7 см.

Границы селезеночной тупости.

- верхняя граница - IX ребро (по средней подмышечной линии)

- нижняя граница - XI ребро (по средней подмышечной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 1 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку

- поперечник (верхняя -- нижняя граница) -- 10 см

- длинник (задний верхний -- передний нижний полюс) -- 13 см.

По данным пальпации:

Печень и селезенка не пальпируются. Симптомы Мюсси, Ортнера, Курвуазье, Керра, Мерфи, Василенко - отрицательны.

Мочевыделительная система

Осмотр:

Деформация почечной области не выявлена.

Результаты пальпации почек в положении лежа и стоя:

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Болезненность при поколачивании почечной области отсутствует. Мочеточниковые точки (верхняя, средняя, нижняя) безболезненны. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

По данным аускультации:

Шумы над почечными артериями отсутствуют.

Эндокринная система

Выражение лица, телосложение, кожные покровы без патологии. Патологические глазные симптомы (симптом Грефе, Мебиуса, Кохера, Штельвага, Дальримпля, Еллинека) - отсутствуют. Деформация шеи в области щитовидной железы не определяется. Перешеек при глотании не виден, в покое. В позе Ромберга устойчив.

Данные пальпации:

Щитовидная железа, перешеек при глотании не пальпируется. Тремор ладоней, всего тела не выявляется. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту

Данные перкуссии:

Загрудинный зоб не определяется.

Данные аускультации:

Над областью щитовидной железы шумы не прослушиваются.

Status specialis

Кожный процесс носит распространенный характер. Высыпания локализованы на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях. На коже волосистой части головы, туловища, живота, спины, ягодиц, бедер, голеней, плечах, предплечьях, кистях бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой, с выраженной инфильтрацией, различной формы с четкими границами, диаметром от 1 см до 6 см, с ободком гиперемии по периферии и массивными серебристо-белыми корко - чешуйками на поверхности, на некоторых бляшках геморрагические корки вследствие расчесов. Псориатическая триада положительная. Ногтевые пластины стоп тусклые, желтоватого цвета, с незначительным гиперкератозом. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Дермографизм розовый.

Предварительный диагноз

Псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма.

План обследования.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Биохимический анализ крови общетерапевтический

3. Общий анализ мочи

4. КСР на сифилис

Данные лабораторного обследования.

Биохимический анализ крови.

исследование

результат

Ед. измерения

норма

Холестерин

3,9

моль/л

До 6,5

Билирубин общий

-прямой

- непрямой

8.0

моль/л

моль/л

моль/л

5-21

<3,4

<19

Тимоловая проба

1,6

Ед

0-4

АСТ

0,05

моль/л

0,06-0,42

АЛТ

0,1

моль/л

0,12-0,71

СРБ

Отр

конц. мг/л

Отрицателен

Мочевина

6,0

моль/л

2,1-8,2

Креатинин

94

мкмоль/л

Ж. 53-97

М. 80-115

Ревматоидный фактор

Отр

конц. МЕ/л

Отрицателен

Общий белок

65

г/л

65-80

Щелочная фосфатаза

41

МЕ/л

17-50

Сахар крови

5,5

моль/л

3,6-6,1

Общий анализ крови.

Эритроциты

Гемоглобин

Цветной показатель

Толстая капля

Ретикулоциты

Тромбоциты

Паразиты

Полихром

Базоф.

3,5-5,6 1012 /л

120-160 г/л

0,8-1,0

+

-

0,6-0,8

180-320109/л

4,41012/л

141 г/л

1,0

СОЭ - 32 мм/ч

лейкоциты

Базофилы

эозинофилы

Нейтрофилы

лимфоциты

Миэлоц.

юные

Палоч.

Сегмент.

4,0-9,0109 /л

0-0,05%

0-5 %

-

5 %

4 %

45-70 %

18-38%

30-40

180-200

-

-

240-320

4020-5040

130-2400

5,1109/л

5

-

-

1

45

30,8

Исследование мочи.

Цвет: светло-желтый

Прозрачность: мутная

Реакция: кислая

Уд.вес: 1015

Белок: 0,033 г/л

Сахар: 0

Желчниые пигменты: 0

Лейкоциты: 1-2-1 в поле зрения

Эритроциты: 2-2-1, местами до 8

Эпителий: 0-1-2 в поле зрения

Слизь: +

Соли: 0

Бактерии: 0

Цилиндры: 0

КСР на сифилис - Отрицательный

Флюорография:

Сердце и легкие без изменений.

Дифференциальный диагноз

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:

- первичным морфологическим элементом является папула;

- наличие шелушения;

- распространенность поражения.

Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;

- папулы имеют округлые очертания;

- патогномоничная для псориаза триада феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:

- интенсивный зуд;

- полигональная форма папул;

- пупкообразное вдавление в центре папул;

- сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);

- фиолетово-красный цвет папул;

- восковидный блеск папул;

- поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек;

- поверхностное расположение папул;

- выраженное шелушение;

- псориатическая триада феноменов.

Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:

- темно-красный цвет папул;

- увеличение периферических лимфатических узлов

- положительные серореакции (RW).

3. С розовым лишаем псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются нехарактерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.

4. У больного имеются следующие признаки, характерные для прогрессирующей стадии псориаза:

- наличие периферического венчика гиперемии вокруг элементов (венчик роста);

- наличие псориатической триады;

- тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с образованием крупных бляшек.

Клинический диагноз и его обоснование

Больному поставлен клинический диагноз:

псориаз распространенный вульгарный, прогрессирующая стадия, смешанная форма.

Этот диагноз основывается на следующих данных:

1. На основании жалоб: на распространенные высыпания на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом.

2. На основании анамнеза болезни: Болен в течении 6 лет, лечился многократно амбулаторно и стационарно (последняя госпитализация в КВО ОККВД в 2012 году июнь). Причину развития заболевания указать не может. Обострения 1-2 раза в год в зимнее и летнее время года. Настоящее ухудшение кожного процесса около месяца, лечился самостоятельно мазью Синафлан, без эффекта.

3. На основании клинической картины: Кожный процесс носит распространенный характер. Высыпания локализованы на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях. На коже волосистой части головы, туловища, живота, спины, ягодиц, бедер, голеней, плечах, предплечьях, кистях бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой, с выраженной инфильтрацией, различной формы с четкими границами, диаметром от 1 см до 6 см, с ободком гиперемии по периферии и массивными серебристо-белыми корко - чешуйками на поверхности, на некоторых бляшках геморрагические корки вследствие расчесов. Псориатическая триада положительная. Ногтевые пластины стоп тусклые, желтоватого цвета, с незначительным гиперкератозом. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Дермографизм розовый.

4. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов: "стеаринового пятна", "терминальной пленки", "точечного кровоизлияния".

5. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов, наличие ободка гиперемии - признак прогрессирующей стадии.

План лечения

Режим стационарный, ОВД

1. Ремаксол 400 мл в/в капельно 1 р/д ежедневно 10 дней

2.Димедрол 1% - 1,0 в /м 2р/д ежедневно 7 дней

3.Аевит по 1 капс. 2 р/д ежедневно 14 дней

4. 3% настойка бромида натрия по 2 столовой ложке 3 р/д ежедневно 5 дней

Местная терапия:

На все высыпания на коже 2% салициловая мазь 2 р/д ежедневно 5 дней

Дневник:

14.03.2013

1. Пульс - 60/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,6

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы на распространенные высыпания на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом. Общее состояние удовлетворительное. На коже - розово-красные папулы со склонностью к слиянию; по периферии - венчик гиперемии.

Умеренное шелушение. Физиологические отправления в норме. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Лечение переносит хорошо.

15.03.2013

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 22/мин

Температура 36,4

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет, имеющиеся - без изменений. Физиологические отправления в норме. Лечение переносит хорошо.

16.03.2013

1. Пульс - 68/мин

Частота дыхания - 20/мин

Температура 36,8

2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.

Зуд уменьшился. Общее состояние удовлетворительное.

Венчик гиперемии вокруг бляшек сохраняется. Тенденция к уплощению элементов. Физиологические отправления в норме. Лечение переносит хорошо.

Прогноз и трудовая экспертиза.

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период, в стационарной стадии - псориазин, "Бетновейт" местно.

Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление алкогольных напитков.

В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще быть на открытом воздухе, солнце.

Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой осмотров не реже 2 раз в год.

Рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Эпикриз

высыпание бляшка диагноз зуд

Больной, 29 лет, находится на стационарном лечении в КВО ОККВД с 12.03.2013 года по поводу распространенного вульгарного псориаза, прогрессирующей стадии. Больной поступил с жалобами на распространенные высыпания на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях, сопровождающиеся интенсивным зудом.

При объективном обследовании кожный процесс носит распространенный характер. Высыпания локализованы на волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечностях. На коже волосистой части головы, туловища, живота, спины, ягодиц, бедер, голеней, плечах, предплечьях, кистях бляшки ярко-красного цвета, сливающиеся между собой, с выраженной инфильтрацией, различной формы с четкими границами, диаметром от 1 см до 6 см, с ободком гиперемии по периферии и массивными серебристо-белыми корко - чешуйками на поверхности, на некоторых бляшках геморрагические корки вследствие расчесов. Псориатическая триада положительная. Ногтевые пластины стоп тусклые, желтоватого цвета, с незначительным гиперкератозом. Движения в суставах в полном объеме, безболезненны. Дермографизм розовый.

Были проведены следующие исследования: общий анализ крови (заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение: без патологии), анализ крови на RW(заключение: отрицательный).

Назначено следующее лечение: молочно-растительная диета с ограничением углеводов и животных жиров,

1. Ремаксол 400 мл в/в капельно 1 р/д ежедневно 10 дней

2.Димедрол 1% - 1,0 в /м 2р/д ежедневно 7 дней

3.Аевит по 1 капс. 2 р/д ежедневно 14 дней

4. 3% настойка бромида натрия по 2 столовой ложке 3 р/д ежедневно 5 дней

Местная терапия:

На все высыпания на коже 2% салициловая мазь 2 р/д ежедневно 5 дней.

Лечение переносится без осложнений.

В результате лечения отмечено улучшение состояния: новые элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось, элементы бледнеют, уплощаются.

Рекомендовано:

1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением

углеводов и животных жиров.

2. Избегать стрессовых ситуаций.

3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.

4. Местно применять псориазин, "Бетновейт".

5. Регулярное диспансерное наблюдение.

6. Санаторно-курортное лечение.

Размещено на Allbest.ru

Рекомендуем!

Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65625a2bc...

История болезни вульгарный псориаз распространенный,прогрессирующая стадия

История болезни вульгарный псориаз распространенный,прогрессирующая стадия

Комментарии

Имя:*
E-Mail:
Введите код: *
Что котегорически нельзя при сахарном диабете